2024年，婦科腫瘤新輔助治療領域取得了顯著進展。基礎研究與臨床研究的雙輪驅動推動了診療模式的創新，特別是在卵巢癌、宮頸癌和子宮內膜癌的治療中，新輔助治療策略不斷優化，顯著改善了患者的預后和生存質量，為臨床治療提供了新的證據支持。本文將詳細探討新輔助治療在婦科腫瘤中的應用、進展以及未來的研究方向。
狄文（受訪者供圖）
一、免疫治療在婦科腫瘤新輔助治療中的應用進展
1.宮頸癌
新輔助化療聯合免疫治療在宮頸癌中的應用近年來取得了令人矚目的進展。2024年，美國臨床腫瘤學會（ASCO）會議上一項Ⅱ期研究顯示，紫杉醇+順鉑與信迪利單抗的聯合新輔助治療在局部晚期宮頸癌患者中的療效和安全性得到了良好體現。該研究共納入47名患者，其中44名接受了3個周期的化療聯合免疫治療，43名患者在治療后接受了根治性手術。
研究結果顯示，病理完全緩解率為32.6%，客觀緩解率高達97.7%，治療相關不良事件主要為3~4級中性粒細胞減少，但未出現其他3~4級不良事件，毒性得到了較好的控制。這一結果不僅為局部晚期宮頸癌的新輔助治療提供了新的選擇，也進一步驗證了免疫治療與化療聯合使用的優勢。
2024年美國婦科腫瘤學會（SGO）會議上，同樣可見新輔助化療聯合免疫治療在局部晚期宮頸癌中的探索。NACI和NATIC研究公布了其短期生存數據。NACI研究探討了順鉑+白蛋白紫杉醇與卡瑞利珠單抗的聯合治療方案在局部晚期宮頸癌中的效果，共納入了85名患者。結果顯示，83名患者達到了客觀緩解，其中16名患者完全緩解，治療相關的不良事件均為1~2級，表現出良好的可控性。NATIC研究評估了替雷利珠單抗聯合化療的療效，病理完全緩解率達到了60.9%。這些研究結果進一步確定了免疫治療在局部晚期宮頸癌中的潛力，尤其是在通過免疫治療增強化療效果方面。
2.卵巢癌
卵巢癌的治療一直是婦科腫瘤研究的重點。2024年7月，華中科技大學同濟醫院與MD Anderson癌癥中心的研究團隊在《細胞》上發表了關于PARP抑制劑尼拉帕利與化療聯合治療卵巢癌的研究。研究表明，HRD卵巢癌的免疫微環境較HRP腫瘤更為活躍，但被免疫抑制性調節性T細胞（eTregs）抑制，導致腫瘤呈現“冷腫瘤”特征。新輔助治療后，eTregs顯著減少，靶向清除這些細胞可以增強PARP抑制劑的療效，從而有助于將“冷腫瘤”轉化為“熱腫瘤”，顯著改善治療效果。這項研究揭示了免疫治療與PARP抑制劑聯合使用的潛力，為HRD卵巢癌的精準治療提供了新的思路，特別是在免疫微環境的調節上具有重要意義。
二、婦科腫瘤新輔助免疫治療的實驗性探索
新輔助化療聯合免疫治療的創新理念在于綜合利用化療的細胞毒性作用和免疫治療的免疫系統激活作用，達到“打基礎+強化免疫反應”的效果。化療通過直接殺傷腫瘤細胞及調節腫瘤微環境，為免疫治療提供更適宜的免疫環境。而免疫治療則進一步激活患者的免疫系統，增強免疫系統對腫瘤的清除作用，尤其在微小轉移病灶和殘余腫瘤的清除方面顯示出獨特優勢。
與新輔助化療聯合免疫治療的策略略有不同，新輔助免疫治療更加側重于免疫系統的自身力量。通過免疫檢查點抑制劑等手段，激活患者的免疫系統，精準識別和消滅腫瘤細胞，尤其是在微小病灶、殘留腫瘤和免疫逃逸方面，探索一種更為持久、精確的免疫監視和腫瘤清除策略，以及基于免疫治療的聯合治療選擇。新輔助免疫治療的策略已在黑色素瘤、肺癌、結腸癌等多個領域取得了顯著進展，并開始向婦科腫瘤領域擴展。
2024年9月，《自然-通訊》發表了一項關于新輔助免疫治療在MMRd（微衛星不穩定性修復缺陷）子宮內膜癌患者中的I期可行性研究（NCT04262089）。該研究納入了10名計劃進行初次手術的MMRd子宮內膜癌患者，所有患者接受兩個周期的帕博利珠單抗（200 mg IV，每三周1次）治療。
研究結果顯示，5名患者達到了病理緩解，其中2名患者達到了主要病理學緩解（MPR）。此外，3名患者出現了部分影像學緩解，未觀察到2級以上的不良事件。在22.5個月的中位隨訪期間，2名未反應的患者出現了疾病復發。進一步分析顯示，在原發腫瘤和腫瘤引流淋巴結中均觀察到免疫激活現象。
這一研究表明，新輔助免疫治療在MMRd子宮內膜癌患者中是安全的，并且能夠誘導病理、影像學緩解以及免疫反應，具有一定的臨床潛力。然而，隨訪時間較短，長期療效仍需進一步探索。
三、基于新輔助治療的婦科腫瘤綜合治療研究進展
隨著新輔助治療的不斷進步，婦科腫瘤綜合治療策略不斷優化。此前的卵巢腫瘤淋巴結切除術（LION）研究結果表明，晚期上皮性卵巢癌的初次手術中，臨床評估淋巴結陰性的患者，腹膜后盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術（RPPL）沒有益處。但新輔助化療后的間隔性減瘤手術中是否進行RPPL仍存在爭議。2024年ASCO會議上發布的CARACO研究結果回答了這一問題。研究表明，對于術前和術中淋巴結陰性的患者，新輔助化療后進行RPPL并未顯著改善患者無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），因此不推薦在這些患者中進行RPPL。
研究顯示，2004—2020年間，低級別漿液性卵巢癌（LGSOC）患者接受新輔助化療的比例顯著增加。盡管新輔助化療改善了圍手術期的預后，但LGSOC患者在接受化療后行胃腸道和泌尿系統手術的比例較高。LGSOC患者常常具有較為復雜的臨床表現，這使其治療更具挑戰性，需要進一步優化治療策略。
同樣，一項基于國家癌癥數據庫（NCDB）的研究分析了美國2004—2019年間Ⅲ/Ⅳ子宮內膜癌患者初次手術與新輔助化療后手術的治療趨勢。結果顯示，接受新輔助化療后手術的患者比例從10.4%增加至22.8%。新輔助化療組的患者多為Ⅳb期、漿液性癌患者。而新輔助化療組的30天（0.9%VS 0.2%）和90天死亡率（5.5%VS2.2%）較高，表明新輔助化療在晚期子宮內膜癌中的應用仍存在一定的挑戰。未來，需要通過更多Ⅲ期臨床試驗進一步評估新輔助化療的療效。
總體而言，婦科腫瘤新輔助治療的創新成果為臨床提供了重要的理論依據和實踐指南，推動了治療策略的不斷進步。新輔助治療不僅提高了患者的手術切除率，改善了手術后的局部控制，還通過與免疫治療、靶向治療等現代治療手段的結合，進一步優化了治療效果。免疫治療、靶向治療聯合新輔助治療可能成為未來婦科腫瘤治療的重要發展方向。對新輔助免疫治療的深入探索，有望給腫瘤治療帶來革命性的改變。
（作者單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）
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