11月下旬，2024年國家醫(yī)保談判（下稱“國談”）結果即將揭曉，創(chuàng)新藥從業(yè)者都在拭目以待。國家醫(yī)保局曾在談判前釋放出醫(yī)保基金緊張、對創(chuàng)新性要求更高的信號，但業(yè)內尚不清楚醫(yī)保局愿意買單的“真創(chuàng)新”的邊界。
在談判結束后一周，國家醫(yī)保局邀請了10家商業(yè)保險公司參加座談，討論醫(yī)保數(shù)據(jù)如何為商保的發(fā)展賦能。部分業(yè)內人士認為，在日趨加大的支付壓力下，醫(yī)保局開始為創(chuàng)新藥主動拓寬商保支付路徑。
在今年略顯平靜的醫(yī)保談判現(xiàn)場背后，醫(yī)保與創(chuàng)新藥的交織軌道似乎在悄然轉向。
一家國內藥企負責市場準入的吳新已經(jīng)多次參加“國談”，10月底，當他走進位于全國人大會議中心的談判現(xiàn)場，聽到談判專家那句熟悉的開場白——“今天我們談判了，談判的規(guī)則你們也都清楚了，你們有兩次報價的機會”——內心已經(jīng)沒有太多波瀾。
吳新說，相比前幾年行業(yè)里一提及則氣氛嚴肅的“靈魂砍價”，醫(yī)保談判現(xiàn)已進入常態(tài)化階段。
國家醫(yī)保局自2018年成立以來，共組織過7次醫(yī)保談判，新增進入醫(yī)保446個藥品。協(xié)議期內，醫(yī)保基金累計支出超3400億元，惠及8億人次，帶動相關藥品銷售總額近5000億元。
不過，另一組數(shù)據(jù)也值得注意：2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出的比例約為3.2%，而同期美國這一數(shù)據(jù)是10%左右。
作為幾乎是創(chuàng)新藥進入國家醫(yī)保目錄的唯一機會，能不能“國談”成功，幾乎決定了一家本土創(chuàng)新藥企的生存：談進了，通常放量明顯，商業(yè)化也能更順利開展，有了收入也能更好反哺到研發(fā)；談不進去，通常意味著失去了進醫(yī)院的機會，放量和商業(yè)化便無從談起。
隨著中國創(chuàng)新藥成果不斷涌現(xiàn)，“保基本”的醫(yī)保基金，未來會越來越難以支撐創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
談判
10月底的北京還未進入嚴冬，在全國人大會議中心“國談”現(xiàn)場外，等候的藥企很少，不同企業(yè)間的場外交流也少了，雖然也有不少藥企的一二把手親自到場——例如康方生物董事長夏瑜、阿斯利康中國區(qū)總經(jīng)理賴明隆等，但總體而言，大部分企業(yè)代表在候場時的神情變松弛了。
“自己的成本線在哪兒是知道的。如果報到這個線還沒有成，那就拉倒了。其他無非就是在成本線之上保一個高一點兒的價格。”吳新說，頭一兩年，不同談判專家可能對尺度的拿捏不太一樣，有些會比較嚴苛。但現(xiàn)在，談判氛圍總體趨于溫和，“能談判的藥都經(jīng)過了專家評審，臨床價值已經(jīng)被認可了，只要你的報價低于‘信封價’，醫(yī)保局不會為難你”。
一家創(chuàng)新藥企的副總裁張曉陽參加過好幾次國家醫(yī)保談判，他印象最深刻的還是第一次上談判桌的場景：談判桌另一邊坐的，是代表國家醫(yī)保局的5位談判專家，自己這邊是公司3位代表，兩邊各有一位主談人。雙方每位代表手里都有計算器、幾份紙質文件和筆——哪怕是1分錢的差別，放量后的累積數(shù)額也不小，因此談判往往圍繞幾角幾分來計議。
坐在對面的5位談判專家，都是從地方醫(yī)保部門遴選而來，談判專家組組長提示報價開始后，張曉陽立即緊張起來。在正式報價之前，談判專家組組長打開了一個信封，拆去信封上的封條，里面的紙上寫了一個數(shù)字，5位談判專家一一過目。
作為談判的另一方，張曉陽當然無法得知這一數(shù)字，需要通過兩次報價去猜。
若兩次報價都比醫(yī)保局給出的“信封價”高15%，藥企直接出局——企業(yè)的報價必須低于“信封價”才能談判成功。
“這對企業(yè)來說壓力是巨大的，談都沒得談了。”張曉陽說。
第一次參加國談時，張曉陽的產(chǎn)品是一款抗癌藥，同類產(chǎn)品已有競品在醫(yī)保目錄內，且進入醫(yī)保后放量明顯。“在正式談判之前，局里給的信號也是非常明顯的，已經(jīng)有競品在目錄內了，再納入新的產(chǎn)品，價格肯定要有誠意。”
談判時，張曉陽對面的談判專家組組長在業(yè)內有“老法師”的稱號，是一位談判高手。過程中，“老法師”不時會說“離預期還有一點差距”“還需要再努努力”“希望給出更有誠意的價格”，緊張感持續(xù)攀升。
事實上，每年的醫(yī)保談判，不管是對藥企，還是對醫(yī)保方，過程都不輕松。全國各地遴選出的25名醫(yī)保部門的談判專家，分成5個小組進行談判。雖然規(guī)定的每場談判的時間是30分鐘，但不少談判要超時。例如，吉利德科學前全球副總裁、中國區(qū)總經(jīng)理羅永慶在談一款丙肝藥時，就花了2小時。
上海市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購處原處長龔波2020年擔任醫(yī)保談判小組組長，3天一共談了33場，大部分都在規(guī)定的30分鐘內談完，也有少數(shù)產(chǎn)品超出了談判時間，“為了參保人員，如果覺得可能降，我再談5分鐘10分鐘，絕對是值得的。”
張曉陽所感受到的壓力，在醫(yī)藥行業(yè)尤其是創(chuàng)新藥行業(yè)非常普遍。醫(yī)保談判是一年一度可以讓自家產(chǎn)品進入醫(yī)保的窗口期，機會難得。但藥企面對的是國內最大的醫(yī)療支付方，如何報價才能保證進入醫(yī)保的同時價格還不太低？談判過程中抉擇的壓力巨大，企業(yè)界常有“談判失敗則整個負責團隊離職”的說法傳出。
經(jīng)濟觀察報多年探訪醫(yī)保談判現(xiàn)場，2019年第一次“國談”系統(tǒng)調整的時候，除了參加談判的藥企，其他企業(yè)派人前來打探情況的也不在少數(shù)。對于“企業(yè)怎么談判”“談判松緊度卡在哪里”，大家有諸多疑問。
吳新當時也在場外。他說，當時行業(yè)里對醫(yī)保談判這個“新形勢”還不習慣，也沒有底。談判現(xiàn)場外的同行交流，不亞于一場行業(yè)盛會。
此后兩三年，醫(yī)保談判場外的人逐漸變少了，在商務車里等候的人變多了，但緊張氛圍沒有太大改變。有企業(yè)代表為了拿個好彩頭，便身穿紅色外套、佩戴紅色口罩走進談判現(xiàn)場。
價格的黑箱
一款創(chuàng)新藥能否談判成功，最重要的還是價格。對于企業(yè)來說，談判價格的測算尤為重要。
吳新已經(jīng)做了十幾年醫(yī)保準入工作，幾乎是在醫(yī)保目錄開始一年一調整的同時，他從跨國制藥企業(yè)跳槽到國內一家企業(yè)——后者當時有好幾款創(chuàng)新藥上市，正是密集談判、需要招攬醫(yī)保準入人才的時候。
國內創(chuàng)新藥企為了應對醫(yī)保談判，紛紛擴張醫(yī)保準入團隊，招攬藥物經(jīng)濟學人才做價格測算——這是醫(yī)藥行業(yè)過去一段時間的普遍現(xiàn)象。
周靜在歐洲拿了藥物經(jīng)濟學博士學位，回國后先后在跨國制藥企業(yè)和本土藥企工作，趕上了“醫(yī)保談判之于創(chuàng)新藥越來越重要”的大環(huán)境，近幾年接的獵頭電話越來越多。“藥物經(jīng)濟學其實是藥品全生命周期都可以開展的研究，但是現(xiàn)在最火的就是醫(yī)保談判的需求。醫(yī)保談判的工作在企業(yè)內部也是保密的工作，企業(yè)向醫(yī)保局提交的藥物經(jīng)濟學報告要反映藥品的價值。”周靜說，在企業(yè)內部，圍繞醫(yī)保談判開展的藥物經(jīng)濟學工作，可能在醫(yī)保談判前一年甚至更早就開始了。
在醫(yī)保談判的另一方，藥物經(jīng)濟學家也同樣舉足輕重。
凡是納入談判名單的藥品，國家醫(yī)保局會組織兩個專家組進行前期測算，一組是藥物經(jīng)濟學專家，一組是基金測算專家——由各地醫(yī)保部門人員組成。這兩個組背對背各自算賬。
藥物經(jīng)濟學專家王堯參與過國家醫(yī)保談判測算工作，他對經(jīng)濟觀察報回憶：被選中之后、進入醫(yī)保集中評審工作之前，要簽署一個承諾書，承諾保持公正，如果專家過去幾年服務過某家企業(yè)，評審的時候要回避該企業(yè)的產(chǎn)品。
然后，當企業(yè)把包括藥物經(jīng)濟學在內的資料提交之后，醫(yī)保一方請去的藥物經(jīng)濟學專家就會研讀報告，評審其采用的數(shù)據(jù)是否合理、計算過程有沒有可探討之處等問題。
王堯認為，參加測算工作的最大感受是技術上的壓力很大：每個專家進入封閉測算環(huán)節(jié)后，一個星期左右要完成評審初稿，每個專家平均會分到4個—6個產(chǎn)品，每個產(chǎn)品的評審只有1天—1.5天，時間很是緊張。
而評價一個藥物的經(jīng)濟學價值，其實是很復雜的過程：研究、設計模型架構、數(shù)據(jù)來源、計算過程等都要細致分析。“評審是非常高強度的腦力勞動，慢的話1天不一定能完成1個報告，評審專家經(jīng)驗越豐富、能力越強，技術上的壓力會越小。”王堯說。
因為立場不同，企業(yè)提交的報告，不管是由周靜這樣的企業(yè)內部人士撰寫，還是企業(yè)外請藥物經(jīng)濟學專家撰寫，或多或少有些價格水分。這時，醫(yī)保請的藥物經(jīng)濟學專家，會把價格水分盡可能擠掉，擠完之后的價格一般會比企業(yè)提交的價格低一些。最后，專家將得出的價格提交給醫(yī)保。
相比企業(yè)提交價格和專家組提交價格的差異，業(yè)內更關心參加測算工作的兩組專家——藥物經(jīng)濟學組和基金測算組——的價格差異有多大？基金測算組的價格參考權重是否更大？畢竟，在業(yè)內看來，基金測算組會主要考慮基金承受力，也就是“醫(yī)保是否買得起”，而藥物經(jīng)濟學組主要考慮性價比，也就是“買得值不值”。
王堯說，專家提交的報告會封存起來，放在檔案室里以備查詢。醫(yī)保管理方會根據(jù)兩個價格進行最后定價，至于具體怎么定價，則是管理者的決策。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司前司長熊先軍2021年曾對經(jīng)濟觀察報表示，“信封價”的確定是“兩邊測算完以后，按照一定的規(guī)則來確定一個談判價格”。
不少創(chuàng)新藥行業(yè)人士因此呼吁更加公開透明的價格測算：企業(yè)提交的報告“怎么算的”“什么價格”，醫(yī)保方請的專家“怎么算的”“什么價格”，都應該一一公布。
吳新上過好幾次談判桌，也深度參與過多個品種的醫(yī)保談判工作。在他看來，醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)在對藥物經(jīng)濟學的角色有些拔高。在他的親身經(jīng)歷中，企業(yè)所提交藥物經(jīng)濟學報告中的價格“不靠譜，普遍都很高，沒法參照”，是正式談判桌上不會報的價格。
對于怎么報價，吳新有自己的經(jīng)驗：“你需要研究產(chǎn)品、疾病領域、醫(yī)保的規(guī)則，你要知道這個產(chǎn)品進入醫(yī)保之后，它的價格、價值在什么程度？我們這個工種肯定要為公司的談判結果負責，實際報價的最終目的就是比‘信封價’低，但又無限接近‘信封價’。”
“靈魂砍價”與支持創(chuàng)新
從2019年開始，在醫(yī)保談判結果公布后，“靈魂砍價”的視頻就遍布全網(wǎng)。
最火的是“4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36行不行？”。所涉藥物是跨國藥企阿斯利康的達格列凈片（安達唐），在此次國家談判之前，它的原價為 16.29元/片（10mg），談判后的價格為4.36元，降幅超過73%，達到了全球最低價。
之后3年，這類剪輯后的“靈魂砍價”視頻常會登上熱搜，被無數(shù)人點擊、觀看、傳播。視頻中被廣泛傳播的談判“金句”有：全球最低價已經(jīng)不是什么新鮮事了，醫(yī)保基金今年很困難，每一個小群體都不應該放棄，離我們進一步談還有差距，繼續(xù)努力……
一位創(chuàng)新藥企副總裁笑著說，醫(yī)藥圈的事情很少有“破圈”傳播的時候，但每年的“靈魂砍價”視頻，總是能引發(fā)他的圈外親友們熱議。作為業(yè)內人士，他也樂見這種傳播效果。
但作為同樣需要談判的企業(yè)代表，他也認為“靈魂砍價”這個詞，值得斟酌和商榷——每一個獲批的創(chuàng)新藥，背后都有巨大的研發(fā)投入，藥物經(jīng)歷了一二三期臨床試驗，才成功走到上市。在進不進醫(yī)保時面對的卻是“一把刀”，感覺不是很被支持。
這樣的看法在創(chuàng)新藥行業(yè)內較為常見，在預期不佳的背景下，資本方對創(chuàng)新藥的投資也變得慎重起來。2022年—2023年，私募基金投入到中國生物醫(yī)藥早期開發(fā)的資金在持續(xù)下降，2023年相比2021年更是下降了65%。
有關方面或許也意識到了這一點。2023年，國談的主旋律有所改變，釋放出“支持創(chuàng)新藥發(fā)展”的信號。
2024年同樣如此。在正式談判前3天，國家醫(yī)保局發(fā)布的一則消息稱，國家醫(yī)保局成立以來，在堅持“保基本”的前提下，通過“及時將創(chuàng)新藥以合理價格納入目錄”“支持加快臨床應用等方式”，大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展。
業(yè)內普遍認為，國家醫(yī)保局“支持的態(tài)度是很明顯的”。只是，在堅持“保基本”的前提下，醫(yī)保基金還要支持創(chuàng)新藥的發(fā)展，二者是否存在矛盾？
在王堯看來，“保基本”和支持創(chuàng)新在底層邏輯上并不矛盾：企業(yè)的產(chǎn)品足夠創(chuàng)新，醫(yī)保就給機會談判；如果產(chǎn)品沒有創(chuàng)新性，醫(yī)保連談判的機會都不給。在這個前提下，“保基本”的意思是，能納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥，企業(yè)要給一個合理的價格，滿足“保基本”的支付能力。醫(yī)保通過這兩件事情來達到它的平衡，所以在底層邏輯上不矛盾。
吳新也認為不矛盾。在他看來，醫(yī)保目錄曾經(jīng)長達7年沒有調整過，這對中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展是障礙，因為不調整目錄就喪失了調配功能。現(xiàn)在有了醫(yī)保談判，已經(jīng)納入了很多創(chuàng)新藥，并且從行業(yè)來看，真正的高質量創(chuàng)新藥，醫(yī)保局給到的價格空間仍比低質量的創(chuàng)新藥高。
但不可否認的是，隨著醫(yī)保基金在吃緊，托舉創(chuàng)新藥會變得越來越吃力。
參加2024年醫(yī)保談判的多位企業(yè)代表表示，醫(yī)保局多次開會傳遞的信息是，今年醫(yī)保基金面臨的壓力比較大。在張曉陽和多位同業(yè)交流的過程中，這一信息也多次出現(xiàn)。
根據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（下稱《快報》），截至2023年年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達133386.9萬人。基本醫(yī)保基金總體收入和支出分別增加了7.9%和14.4%，支出增速遠大于收入增速。
幾乎在公布《快報》的同時，國家醫(yī)保局連續(xù)組織了5場醫(yī)保支付方式改革座談會，聽取相關意見。
支出增速遠大于收入增速，是醫(yī)保基金面臨壓力的重要原因。不過，談判新增藥品進入醫(yī)保目錄的同時，每年也有老藥被剔除出目錄，再加上藥品帶量采購、醫(yī)保支付方式改革，騰出的空間很大一部分用在新藥上，這也是業(yè)內這幾年常說的“騰籠換鳥”思路。
從數(shù)據(jù)上看，2019年，醫(yī)保基金對創(chuàng)新藥的支出為59.49億元，2022年這個數(shù)字為481.89億元，2023年約為900億元。換言之，4年的時間，醫(yī)保基金對創(chuàng)新藥的支出增長了大約15.1倍。與此同時，2022年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金比例僅為1.96%，2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出的比例約為3.2%。
“其實近幾年的醫(yī)保談判工作，整個新藥遴選、談判定價的規(guī)則沒有改變，一直比較穩(wěn)定，只是每年都在增加一些新的細則。在一年一調整的規(guī)則下，醫(yī)保局可以根據(jù)當年的情況來靈活把握，基金不那么緊張的時候多放幾個新藥參與談判，基金緊張的時候，創(chuàng)新性不是很夠的就不讓談了。”王堯說。
根據(jù)國家醫(yī)保局的工作安排，今年醫(yī)保談判結果預計11月公布，新版藥品目錄將于2025年1月1日起實施。
張曉陽、吳新和周靜在等今年談判結果的同時，也在為明年的醫(yī)保談判做準備。
尋找新路
從2015年藥政改革至今，創(chuàng)新藥行業(yè)已經(jīng)歷了完整的研發(fā)周期。近幾年邁入了收獲期，成果不斷涌現(xiàn)。
伴隨收獲期而來的現(xiàn)實問題是支付問題。醫(yī)保談判對醫(yī)藥行業(yè)的重塑在于：醫(yī)保支付過去不是為創(chuàng)新藥準備的，更多是為仿制藥準備的，在創(chuàng)新藥行業(yè)崛起后，醫(yī)保談判為創(chuàng)新藥提供了進入醫(yī)保目錄的機會，但所有人都知道，僅憑“保基本”的醫(yī)保，解決不了目前中國創(chuàng)新藥行業(yè)面臨的支付問題。
解決不了支付問題，創(chuàng)新藥就無法從商業(yè)化環(huán)節(jié)獲得可以反哺研發(fā)的收入，無法實現(xiàn)良性循環(huán)。這也是近年來國內創(chuàng)新藥行業(yè)BD（商務拓展）交易頻現(xiàn)的原因：國內的商業(yè)化前景不清晰，需要自己從其他渠道“搞錢”。
業(yè)內的共識是，醫(yī)保解決不了的創(chuàng)新藥支付問題，應該由商業(yè)保險來解決。
2024年7月，國務院常務會議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》，也進一步明確了對醫(yī)藥創(chuàng)新的全方位支持。2024年的國家醫(yī)保談判，也是《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》通過后的首次國家醫(yī)保談判。
“國談”結束一周后，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等10家機構參加。商保機構負責人交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，討論了賦能場景、業(yè)務需求、路徑方式、保障條件等相關內容，提出了意見建議。
國家醫(yī)保局副局長黃華波在會上表示，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設。要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本、公平競爭、標準應用、數(shù)據(jù)安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩(wěn)妥推進醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作。
數(shù)據(jù)的開放一直是困擾商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙。在業(yè)內看來，這是國家醫(yī)保局首次向商保行業(yè)系統(tǒng)對接醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，這也意味著從頂層設計的角度，已經(jīng)在推動商業(yè)健康險的落地了。
一些地方已開始行動。9月底，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險交易所的推動下，由中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險公司，分別與瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機構正式上線醫(yī)保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院。
這也就是說，對于既有基本醫(yī)保、又購買了商業(yè)保險的患者，在前述上海12家公立醫(yī)院就診后，可一次性完成“醫(yī)保+商保”的全部報銷和理賠。
上海醫(yī)保局有關負責人公開表示，上海計劃逐步將醫(yī)保商保直賠服務覆蓋至全市所有二三級醫(yī)院，并吸引更多保險公司納入不同的健康險產(chǎn)品。
（應受訪者要求，吳新、張曉陽、王堯、周靜均為化名）
（來源：經(jīng)濟觀察網(wǎng) 記者：瞿依賢）
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