11月下旬，2024年國(guó)家醫(yī)保談判（下稱“國(guó)談”）結(jié)果即將揭曉，創(chuàng)新藥從業(yè)者都在拭目以待。國(guó)家醫(yī)保局曾在談判前釋放出醫(yī)保基金緊張、對(duì)創(chuàng)新性要求更高的信號(hào)，但業(yè)內(nèi)尚不清楚醫(yī)保局愿意買單的“真創(chuàng)新”的邊界。
在談判結(jié)束后一周，國(guó)家醫(yī)保局邀請(qǐng)了10家商業(yè)保險(xiǎn)公司參加座談，討論醫(yī)保數(shù)據(jù)如何為商保的發(fā)展賦能。部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在日趨加大的支付壓力下，醫(yī)保局開始為創(chuàng)新藥主動(dòng)拓寬商保支付路徑。
在今年略顯平靜的醫(yī)保談判現(xiàn)場(chǎng)背后，醫(yī)保與創(chuàng)新藥的交織軌道似乎在悄然轉(zhuǎn)向。
一家國(guó)內(nèi)藥企負(fù)責(zé)市場(chǎng)準(zhǔn)入的吳新已經(jīng)多次參加“國(guó)談”，10月底，當(dāng)他走進(jìn)位于全國(guó)人大會(huì)議中心的談判現(xiàn)場(chǎng)，聽到談判專家那句熟悉的開場(chǎng)白——“今天我們談判了，談判的規(guī)則你們也都清楚了，你們有兩次報(bào)價(jià)的機(jī)會(huì)”——內(nèi)心已經(jīng)沒有太多波瀾。
吳新說，相比前幾年行業(yè)里一提及則氣氛嚴(yán)肅的“靈魂砍價(jià)”，醫(yī)保談判現(xiàn)已進(jìn)入常態(tài)化階段。
國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立以來，共組織過7次醫(yī)保談判，新增進(jìn)入醫(yī)保446個(gè)藥品。協(xié)議期內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支出超3400億元，惠及8億人次，帶動(dòng)相關(guān)藥品銷售總額近5000億元。
不過，另一組數(shù)據(jù)也值得注意：2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出的比例約為3.2%，而同期美國(guó)這一數(shù)據(jù)是10%左右。
作為幾乎是創(chuàng)新藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的唯一機(jī)會(huì)，能不能“國(guó)談”成功，幾乎決定了一家本土創(chuàng)新藥企的生存：談進(jìn)了，通常放量明顯，商業(yè)化也能更順利開展，有了收入也能更好反哺到研發(fā)；談不進(jìn)去，通常意味著失去了進(jìn)醫(yī)院的機(jī)會(huì)，放量和商業(yè)化便無從談起。
隨著中國(guó)創(chuàng)新藥成果不斷涌現(xiàn)，“保基本”的醫(yī)保基金，未來會(huì)越來越難以支撐創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
談判
10月底的北京還未進(jìn)入嚴(yán)冬，在全國(guó)人大會(huì)議中心“國(guó)談”現(xiàn)場(chǎng)外，等候的藥企很少，不同企業(yè)間的場(chǎng)外交流也少了，雖然也有不少藥企的一二把手親自到場(chǎng)——例如康方生物董事長(zhǎng)夏瑜、阿斯利康中國(guó)區(qū)總經(jīng)理賴明隆等，但總體而言，大部分企業(yè)代表在候場(chǎng)時(shí)的神情變松弛了。
“自己的成本線在哪兒是知道的。如果報(bào)到這個(gè)線還沒有成，那就拉倒了。其他無非就是在成本線之上保一個(gè)高一點(diǎn)兒的價(jià)格。”吳新說，頭一兩年，不同談判專家可能對(duì)尺度的拿捏不太一樣，有些會(huì)比較嚴(yán)苛。但現(xiàn)在，談判氛圍總體趨于溫和，“能談判的藥都經(jīng)過了專家評(píng)審，臨床價(jià)值已經(jīng)被認(rèn)可了，只要你的報(bào)價(jià)低于‘信封價(jià)’，醫(yī)保局不會(huì)為難你”。
一家創(chuàng)新藥企的副總裁張曉陽參加過好幾次國(guó)家醫(yī)保談判，他印象最深刻的還是第一次上談判桌的場(chǎng)景：談判桌另一邊坐的，是代表國(guó)家醫(yī)保局的5位談判專家，自己這邊是公司3位代表，兩邊各有一位主談人。雙方每位代表手里都有計(jì)算器、幾份紙質(zhì)文件和筆——哪怕是1分錢的差別，放量后的累積數(shù)額也不小，因此談判往往圍繞幾角幾分來計(jì)議。
坐在對(duì)面的5位談判專家，都是從地方醫(yī)保部門遴選而來，談判專家組組長(zhǎng)提示報(bào)價(jià)開始后，張曉陽立即緊張起來。在正式報(bào)價(jià)之前，談判專家組組長(zhǎng)打開了一個(gè)信封，拆去信封上的封條，里面的紙上寫了一個(gè)數(shù)字，5位談判專家一一過目。
作為談判的另一方，張曉陽當(dāng)然無法得知這一數(shù)字，需要通過兩次報(bào)價(jià)去猜。
若兩次報(bào)價(jià)都比醫(yī)保局給出的“信封價(jià)”高15%，藥企直接出局——企業(yè)的報(bào)價(jià)必須低于“信封價(jià)”才能談判成功。
“這對(duì)企業(yè)來說壓力是巨大的，談都沒得談了。”張曉陽說。
第一次參加國(guó)談時(shí)，張曉陽的產(chǎn)品是一款抗癌藥，同類產(chǎn)品已有競(jìng)品在醫(yī)保目錄內(nèi)，且進(jìn)入醫(yī)保后放量明顯。“在正式談判之前，局里給的信號(hào)也是非常明顯的，已經(jīng)有競(jìng)品在目錄內(nèi)了，再納入新的產(chǎn)品，價(jià)格肯定要有誠(chéng)意。”
談判時(shí)，張曉陽對(duì)面的談判專家組組長(zhǎng)在業(yè)內(nèi)有“老法師”的稱號(hào)，是一位談判高手。過程中，“老法師”不時(shí)會(huì)說“離預(yù)期還有一點(diǎn)差距”“還需要再努努力”“希望給出更有誠(chéng)意的價(jià)格”，緊張感持續(xù)攀升。
事實(shí)上，每年的醫(yī)保談判，不管是對(duì)藥企，還是對(duì)醫(yī)保方，過程都不輕松。全國(guó)各地遴選出的25名醫(yī)保部門的談判專家，分成5個(gè)小組進(jìn)行談判。雖然規(guī)定的每場(chǎng)談判的時(shí)間是30分鐘，但不少談判要超時(shí)。例如，吉利德科學(xué)前全球副總裁、中國(guó)區(qū)總經(jīng)理羅永慶在談一款丙肝藥時(shí)，就花了2小時(shí)。
上海市醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處原處長(zhǎng)龔波2020年擔(dān)任醫(yī)保談判小組組長(zhǎng)，3天一共談了33場(chǎng)，大部分都在規(guī)定的30分鐘內(nèi)談完，也有少數(shù)產(chǎn)品超出了談判時(shí)間，“為了參保人員，如果覺得可能降，我再談5分鐘10分鐘，絕對(duì)是值得的。”
張曉陽所感受到的壓力，在醫(yī)藥行業(yè)尤其是創(chuàng)新藥行業(yè)非常普遍。醫(yī)保談判是一年一度可以讓自家產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保的窗口期，機(jī)會(huì)難得。但藥企面對(duì)的是國(guó)內(nèi)最大的醫(yī)療支付方，如何報(bào)價(jià)才能保證進(jìn)入醫(yī)保的同時(shí)價(jià)格還不太低？談判過程中抉擇的壓力巨大，企業(yè)界常有“談判失敗則整個(gè)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)離職”的說法傳出。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)多年探訪醫(yī)保談判現(xiàn)場(chǎng)，2019年第一次“國(guó)談”系統(tǒng)調(diào)整的時(shí)候，除了參加談判的藥企，其他企業(yè)派人前來打探情況的也不在少數(shù)。對(duì)于“企業(yè)怎么談判”“談判松緊度卡在哪里”，大家有諸多疑問。
吳新當(dāng)時(shí)也在場(chǎng)外。他說，當(dāng)時(shí)行業(yè)里對(duì)醫(yī)保談判這個(gè)“新形勢(shì)”還不習(xí)慣，也沒有底。談判現(xiàn)場(chǎng)外的同行交流，不亞于一場(chǎng)行業(yè)盛會(huì)。
此后兩三年，醫(yī)保談判場(chǎng)外的人逐漸變少了，在商務(wù)車?yán)锏群虻娜俗兌嗔耍o張氛圍沒有太大改變。有企業(yè)代表為了拿個(gè)好彩頭，便身穿紅色外套、佩戴紅色口罩走進(jìn)談判現(xiàn)場(chǎng)。
價(jià)格的黑箱
一款創(chuàng)新藥能否談判成功，最重要的還是價(jià)格。對(duì)于企業(yè)來說，談判價(jià)格的測(cè)算尤為重要。
吳新已經(jīng)做了十幾年醫(yī)保準(zhǔn)入工作，幾乎是在醫(yī)保目錄開始一年一調(diào)整的同時(shí)，他從跨國(guó)制藥企業(yè)跳槽到國(guó)內(nèi)一家企業(yè)——后者當(dāng)時(shí)有好幾款創(chuàng)新藥上市，正是密集談判、需要招攬醫(yī)保準(zhǔn)入人才的時(shí)候。
國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企為了應(yīng)對(duì)醫(yī)保談判，紛紛擴(kuò)張醫(yī)保準(zhǔn)入團(tuán)隊(duì)，招攬藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人才做價(jià)格測(cè)算——這是醫(yī)藥行業(yè)過去一段時(shí)間的普遍現(xiàn)象。
周靜在歐洲拿了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位，回國(guó)后先后在跨國(guó)制藥企業(yè)和本土藥企工作，趕上了“醫(yī)保談判之于創(chuàng)新藥越來越重要”的大環(huán)境，近幾年接的獵頭電話越來越多。“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)其實(shí)是藥品全生命周期都可以開展的研究，但是現(xiàn)在最火的就是醫(yī)保談判的需求。醫(yī)保談判的工作在企業(yè)內(nèi)部也是保密的工作，企業(yè)向醫(yī)保局提交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告要反映藥品的價(jià)值。”周靜說，在企業(yè)內(nèi)部，圍繞醫(yī)保談判開展的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)工作，可能在醫(yī)保談判前一年甚至更早就開始了。
在醫(yī)保談判的另一方，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家也同樣舉足輕重。
凡是納入談判名單的藥品，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)組織兩個(gè)專家組進(jìn)行前期測(cè)算，一組是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，一組是基金測(cè)算專家——由各地醫(yī)保部門人員組成。這兩個(gè)組背對(duì)背各自算賬。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家王堯參與過國(guó)家醫(yī)保談判測(cè)算工作，他對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)回憶：被選中之后、進(jìn)入醫(yī)保集中評(píng)審工作之前，要簽署一個(gè)承諾書，承諾保持公正，如果專家過去幾年服務(wù)過某家企業(yè)，評(píng)審的時(shí)候要回避該企業(yè)的產(chǎn)品。
然后，當(dāng)企業(yè)把包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在內(nèi)的資料提交之后，醫(yī)保一方請(qǐng)去的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家就會(huì)研讀報(bào)告，評(píng)審其采用的數(shù)據(jù)是否合理、計(jì)算過程有沒有可探討之處等問題。
王堯認(rèn)為，參加測(cè)算工作的最大感受是技術(shù)上的壓力很大：每個(gè)專家進(jìn)入封閉測(cè)算環(huán)節(jié)后，一個(gè)星期左右要完成評(píng)審初稿，每個(gè)專家平均會(huì)分到4個(gè)—6個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)產(chǎn)品的評(píng)審只有1天—1.5天，時(shí)間很是緊張。
而評(píng)價(jià)一個(gè)藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，其實(shí)是很復(fù)雜的過程：研究、設(shè)計(jì)模型架構(gòu)、數(shù)據(jù)來源、計(jì)算過程等都要細(xì)致分析。“評(píng)審是非常高強(qiáng)度的腦力勞動(dòng)，慢的話1天不一定能完成1個(gè)報(bào)告，評(píng)審專家經(jīng)驗(yàn)越豐富、能力越強(qiáng)，技術(shù)上的壓力會(huì)越小。”王堯說。
因?yàn)榱?chǎng)不同，企業(yè)提交的報(bào)告，不管是由周靜這樣的企業(yè)內(nèi)部人士撰寫，還是企業(yè)外請(qǐng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家撰寫，或多或少有些價(jià)格水分。這時(shí)，醫(yī)保請(qǐng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，會(huì)把價(jià)格水分盡可能擠掉，擠完之后的價(jià)格一般會(huì)比企業(yè)提交的價(jià)格低一些。最后，專家將得出的價(jià)格提交給醫(yī)保。
相比企業(yè)提交價(jià)格和專家組提交價(jià)格的差異，業(yè)內(nèi)更關(guān)心參加測(cè)算工作的兩組專家——藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組和基金測(cè)算組——的價(jià)格差異有多大？基金測(cè)算組的價(jià)格參考權(quán)重是否更大？畢竟，在業(yè)內(nèi)看來，基金測(cè)算組會(huì)主要考慮基金承受力，也就是“醫(yī)保是否買得起”，而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組主要考慮性價(jià)比，也就是“買得值不值”。
王堯說，專家提交的報(bào)告會(huì)封存起來，放在檔案室里以備查詢。醫(yī)保管理方會(huì)根據(jù)兩個(gè)價(jià)格進(jìn)行最后定價(jià)，至于具體怎么定價(jià)，則是管理者的決策。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司前司長(zhǎng)熊先軍2021年曾對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，“信封價(jià)”的確定是“兩邊測(cè)算完以后，按照一定的規(guī)則來確定一個(gè)談判價(jià)格”。
不少創(chuàng)新藥行業(yè)人士因此呼吁更加公開透明的價(jià)格測(cè)算：企業(yè)提交的報(bào)告“怎么算的”“什么價(jià)格”，醫(yī)保方請(qǐng)的專家“怎么算的”“什么價(jià)格”，都應(yīng)該一一公布。
吳新上過好幾次談判桌，也深度參與過多個(gè)品種的醫(yī)保談判工作。在他看來，醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)在對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角色有些拔高。在他的親身經(jīng)歷中，企業(yè)所提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告中的價(jià)格“不靠譜，普遍都很高，沒法參照”，是正式談判桌上不會(huì)報(bào)的價(jià)格。
對(duì)于怎么報(bào)價(jià)，吳新有自己的經(jīng)驗(yàn)：“你需要研究產(chǎn)品、疾病領(lǐng)域、醫(yī)保的規(guī)則，你要知道這個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保之后，它的價(jià)格、價(jià)值在什么程度？我們這個(gè)工種肯定要為公司的談判結(jié)果負(fù)責(zé)，實(shí)際報(bào)價(jià)的最終目的就是比‘信封價(jià)’低，但又無限接近‘信封價(jià)’。”
“靈魂砍價(jià)”與支持創(chuàng)新
從2019年開始，在醫(yī)保談判結(jié)果公布后，“靈魂砍價(jià)”的視頻就遍布全網(wǎng)。
最火的是“4.4元的話，4太多，中國(guó)人覺得難聽，再降4分錢，4.36行不行？”。所涉藥物是跨國(guó)藥企阿斯利康的達(dá)格列凈片（安達(dá)唐），在此次國(guó)家談判之前，它的原價(jià)為 16.29元/片（10mg），談判后的價(jià)格為4.36元，降幅超過73%，達(dá)到了全球最低價(jià)。
之后3年，這類剪輯后的“靈魂砍價(jià)”視頻常會(huì)登上熱搜，被無數(shù)人點(diǎn)擊、觀看、傳播。視頻中被廣泛傳播的談判“金句”有：全球最低價(jià)已經(jīng)不是什么新鮮事了，醫(yī)保基金今年很困難，每一個(gè)小群體都不應(yīng)該放棄，離我們進(jìn)一步談還有差距，繼續(xù)努力……
一位創(chuàng)新藥企副總裁笑著說，醫(yī)藥圈的事情很少有“破圈”傳播的時(shí)候，但每年的“靈魂砍價(jià)”視頻，總是能引發(fā)他的圈外親友們熱議。作為業(yè)內(nèi)人士，他也樂見這種傳播效果。
但作為同樣需要談判的企業(yè)代表，他也認(rèn)為“靈魂砍價(jià)”這個(gè)詞，值得斟酌和商榷——每一個(gè)獲批的創(chuàng)新藥，背后都有巨大的研發(fā)投入，藥物經(jīng)歷了一二三期臨床試驗(yàn)，才成功走到上市。在進(jìn)不進(jìn)醫(yī)保時(shí)面對(duì)的卻是“一把刀”，感覺不是很被支持。
這樣的看法在創(chuàng)新藥行業(yè)內(nèi)較為常見，在預(yù)期不佳的背景下，資本方對(duì)創(chuàng)新藥的投資也變得慎重起來。2022年—2023年，私募基金投入到中國(guó)生物醫(yī)藥早期開發(fā)的資金在持續(xù)下降，2023年相比2021年更是下降了65%。
有關(guān)方面或許也意識(shí)到了這一點(diǎn)。2023年，國(guó)談的主旋律有所改變，釋放出“支持創(chuàng)新藥發(fā)展”的信號(hào)。
2024年同樣如此。在正式談判前3天，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的一則消息稱，國(guó)家醫(yī)保局成立以來，在堅(jiān)持“保基本”的前提下，通過“及時(shí)將創(chuàng)新藥以合理價(jià)格納入目錄”“支持加快臨床應(yīng)用等方式”，大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局“支持的態(tài)度是很明顯的”。只是，在堅(jiān)持“保基本”的前提下，醫(yī)保基金還要支持創(chuàng)新藥的發(fā)展，二者是否存在矛盾？
在王堯看來，“保基本”和支持創(chuàng)新在底層邏輯上并不矛盾：企業(yè)的產(chǎn)品足夠創(chuàng)新，醫(yī)保就給機(jī)會(huì)談判；如果產(chǎn)品沒有創(chuàng)新性，醫(yī)保連談判的機(jī)會(huì)都不給。在這個(gè)前提下，“保基本”的意思是，能納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥，企業(yè)要給一個(gè)合理的價(jià)格，滿足“保基本”的支付能力。醫(yī)保通過這兩件事情來達(dá)到它的平衡，所以在底層邏輯上不矛盾。
吳新也認(rèn)為不矛盾。在他看來，醫(yī)保目錄曾經(jīng)長(zhǎng)達(dá)7年沒有調(diào)整過，這對(duì)中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展是障礙，因?yàn)椴徽{(diào)整目錄就喪失了調(diào)配功能。現(xiàn)在有了醫(yī)保談判，已經(jīng)納入了很多創(chuàng)新藥，并且從行業(yè)來看，真正的高質(zhì)量創(chuàng)新藥，醫(yī)保局給到的價(jià)格空間仍比低質(zhì)量的創(chuàng)新藥高。
但不可否認(rèn)的是，隨著醫(yī)保基金在吃緊，托舉創(chuàng)新藥會(huì)變得越來越吃力。
參加2024年醫(yī)保談判的多位企業(yè)代表表示，醫(yī)保局多次開會(huì)傳遞的信息是，今年醫(yī)保基金面臨的壓力比較大。在張曉陽和多位同業(yè)交流的過程中，這一信息也多次出現(xiàn)。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（下稱《快報(bào)》），截至2023年年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133386.9萬人。基本醫(yī)保基金總體收入和支出分別增加了7.9%和14.4%，支出增速遠(yuǎn)大于收入增速。
幾乎在公布《快報(bào)》的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)組織了5場(chǎng)醫(yī)保支付方式改革座談會(huì)，聽取相關(guān)意見。
支出增速遠(yuǎn)大于收入增速，是醫(yī)保基金面臨壓力的重要原因。不過，談判新增藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的同時(shí)，每年也有老藥被剔除出目錄，再加上藥品帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付方式改革，騰出的空間很大一部分用在新藥上，這也是業(yè)內(nèi)這幾年常說的“騰籠換鳥”思路。
從數(shù)據(jù)上看，2019年，醫(yī)保基金對(duì)創(chuàng)新藥的支出為59.49億元，2022年這個(gè)數(shù)字為481.89億元，2023年約為900億元。換言之，4年的時(shí)間，醫(yī)保基金對(duì)創(chuàng)新藥的支出增長(zhǎng)了大約15.1倍。與此同時(shí)，2022年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金比例僅為1.96%，2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出的比例約為3.2%。
“其實(shí)近幾年的醫(yī)保談判工作，整個(gè)新藥遴選、談判定價(jià)的規(guī)則沒有改變，一直比較穩(wěn)定，只是每年都在增加一些新的細(xì)則。在一年一調(diào)整的規(guī)則下，醫(yī)保局可以根據(jù)當(dāng)年的情況來靈活把握，基金不那么緊張的時(shí)候多放幾個(gè)新藥參與談判，基金緊張的時(shí)候，創(chuàng)新性不是很夠的就不讓談了。”王堯說。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的工作安排，今年醫(yī)保談判結(jié)果預(yù)計(jì)11月公布，新版藥品目錄將于2025年1月1日起實(shí)施。
張曉陽、吳新和周靜在等今年談判結(jié)果的同時(shí)，也在為明年的醫(yī)保談判做準(zhǔn)備。
尋找新路
從2015年藥政改革至今，創(chuàng)新藥行業(yè)已經(jīng)歷了完整的研發(fā)周期。近幾年邁入了收獲期，成果不斷涌現(xiàn)。
伴隨收獲期而來的現(xiàn)實(shí)問題是支付問題。醫(yī)保談判對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的重塑在于：醫(yī)保支付過去不是為創(chuàng)新藥準(zhǔn)備的，更多是為仿制藥準(zhǔn)備的，在創(chuàng)新藥行業(yè)崛起后，醫(yī)保談判為創(chuàng)新藥提供了進(jìn)入醫(yī)保目錄的機(jī)會(huì)，但所有人都知道，僅憑“保基本”的醫(yī)保，解決不了目前中國(guó)創(chuàng)新藥行業(yè)面臨的支付問題。
解決不了支付問題，創(chuàng)新藥就無法從商業(yè)化環(huán)節(jié)獲得可以反哺研發(fā)的收入，無法實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。這也是近年來國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥行業(yè)BD（商務(wù)拓展）交易頻現(xiàn)的原因：國(guó)內(nèi)的商業(yè)化前景不清晰，需要自己從其他渠道“搞錢”。
業(yè)內(nèi)的共識(shí)是，醫(yī)保解決不了的創(chuàng)新藥支付問題，應(yīng)該由商業(yè)保險(xiǎn)來解決。
2024年7月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，也進(jìn)一步明確了對(duì)醫(yī)藥創(chuàng)新的全方位支持。2024年的國(guó)家醫(yī)保談判，也是《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》通過后的首次國(guó)家醫(yī)保談判。
“國(guó)談”結(jié)束一周后，國(guó)家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請(qǐng)中國(guó)人壽、中國(guó)人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等10家機(jī)構(gòu)參加。商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交流了全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題障礙，討論了賦能場(chǎng)景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容，提出了意見建議。
國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波在會(huì)上表示，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對(duì)接模式、費(fèi)用成本、公平競(jìng)爭(zhēng)、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作。
數(shù)據(jù)的開放一直是困擾商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙。在業(yè)內(nèi)看來，這是國(guó)家醫(yī)保局首次向商保行業(yè)系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，這也意味著從頂層設(shè)計(jì)的角度，已經(jīng)在推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的落地了。
一些地方已開始行動(dòng)。9月底，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險(xiǎn)交易所的推動(dòng)下，由中國(guó)太平洋保險(xiǎn)旗下的太平洋健康險(xiǎn)、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險(xiǎn)公司，分別與瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院。
這也就是說，對(duì)于既有基本醫(yī)保、又購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)的患者，在前述上海12家公立醫(yī)院就診后，可一次性完成“醫(yī)保+商保”的全部報(bào)銷和理賠。
上海醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人公開表示，上海計(jì)劃逐步將醫(yī)保商保直賠服務(wù)覆蓋至全市所有二三級(jí)醫(yī)院，并吸引更多保險(xiǎn)公司納入不同的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。
（應(yīng)受訪者要求，吳新、張曉陽、王堯、周靜均為化名）
（來源：經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者：瞿依賢）
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