超齡員工上班途中遇車禍 險企拒賠“雇主責任險”，法院判了
每經(jīng)記者 涂穎浩
近日，上海高院發(fā)布的一起保險公司拒賠案例顯示，一位超齡員工在上班途中發(fā)生事故，未能拿到社會保障的工傷賠付，好在勞務公司為其投保了雇主責任險，然而讓人意想不到的是，保險公司以“超齡”為由拒絕賠付。
據(jù)悉，雇主責任險這一險種，與工傷保險保障范圍存在較大重疊。在實際案例中，若是遇到意外，如果工傷保險賠了，雇主責任險也就不用賠；可如果不能認定為工傷，雇主責任險也很可能賠不上。
“(理賠糾紛)主要原因是雇主責任險條款規(guī)定不清晰，特別是與工傷保險之間的關系。”上海市建緯律師事務所高級顧問、律師王民博士在受訪時對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示。
《每日經(jīng)濟新聞》記者從業(yè)內人士處獲悉，雇主責任險在理賠實踐中較為混亂，比如在工傷保險已賠情況下，法院判決結果中也有不支持賠償?shù)那闆r。除了理賠糾紛多，這一險種的賠付率也一直很高，背后原因有條款不清晰、費率不充足以及欺詐亂象……好消息是，有監(jiān)管部門已表示，會擇機出臺統(tǒng)一的、相對比較容易理解的、不容易產(chǎn)生糾紛的示范性雇主責任險標準條款。
以“超齡”為由拒賠不合理
2019年10月6日早上7點左右，老張駕駛著摩托車，帶著老王一起去上班。在一個丁字路口，不幸與案外人駕駛車輛發(fā)生碰撞。此前不久，兩人一同入職某勞務公司，工作內容都是被派遣到一家鋼鐵廠從事清潔工作。
老張和老王兩人都不幸去世。然而，兩人去世后得到的賠付卻完全不同。老王有當?shù)貏趧尤耸虏块T的裁決仲裁書，被認定為工傷，拿到了工傷賠付。由于老張是超過60周歲后再次被企業(yè)聘用的，沒有被認定為工傷。雖然沒有拿到社會保障的工傷賠付，但雇傭方勞務公司還是給予了老張賠付。事后，勞務公司向投保的某保險公司提出理賠60萬元的要求。可沒想到，保險公司卻不予賠付。
保險公司的理由是，老張已經(jīng)超過60歲的退休年齡，與勞務公司不存在勞動關系，而沒有勞動關系的員工在上下班期間傷亡的，企業(yè)并不需要承擔賠償責任，所以雇主責任險就缺乏觸發(fā)的前提條件。
對于保險公司拒賠理由，北京浩博法律咨詢服務有限公司及險律科技(北京)有限公司創(chuàng)始人崔春霞認為并不合理，“保險公司理賠的時候，對員工或雇員的認定，就會采取按照勞動合同等形式認定。排除勞務關系肯定是縮小解釋了。”
“雇主責任保險與工傷保險存在重疊，如果有工傷保險的，先由工傷保險賠償。不過實踐中存在沒有投保工傷保險的類似情況：退休后的返聘勞務關系、學生實習等等，都不屬于勞動關系，但是用人單位要對此類員工承擔法律責任，其實就是雇主責任保險要賠償?shù)姆秶！贝薮合挤Q。
本案中，法院經(jīng)審理也認為，企業(yè)對于員工的責任來源除了勞動關系之外，也可以基于具體的合同約定。而涉案保險合同也認可勞動合同約定的責任，可以作為保險責任的來源之一。
最終，上海金融法院作出二審判決，保險公司需要進行賠付。
條款不清晰為理賠埋隱患
“(理賠糾紛)主要原因是雇主責任險條款規(guī)定不清晰，特別是與工傷保險之間的關系。”王民對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，雇主責任險需要承擔的依法承擔的賠償責任，依據(jù)不限于工傷保險條例，也可以包括勞動合同當中約定的合同責任。
雇主責任險是一種責任保險，賠償范圍通常包括死亡賠償金、傷殘賠償金、醫(yī)療費用、誤工費用等。
在賠償責任上，雇主責任險與工傷保險的區(qū)別在于：工傷保險基金可以承擔大部分的工傷賠償責任，但仍有部分工傷賠償責任需要用人單位自身承擔(包括誤工費及五到十級傷殘的一次性傷殘就業(yè)補助金)，雇主責任險可以賠償雇主對雇員依法應承擔的經(jīng)濟賠償責任，可以免除雇主后顧之憂。
以某款互聯(lián)網(wǎng)銷售的雇主責任險為例，其保險責任除了包含30萬元的死亡殘疾賠償金、3萬元醫(yī)療費用，還有100元/天的誤工費用以及3萬元的法律費用。
然而在實踐中，雇主責任險與工傷保險保障范圍存在較大重疊，從而引發(fā)的理賠糾紛問題值得關注。
上海高院指出，在實際案例中，若是遇到意外，如果工傷保險賠了，雇主責任險也就不用賠；可如果不能認定為工傷，雇主責任險也很可能賠不上。
事實上，上海金融法院近2年內涉及雇主責任險的案件有80件，其中有近一半涉及工傷保險有關問題。
“隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，60歲以上的勞動者和新型產(chǎn)業(yè)的靈活就業(yè)勞動者越來越多，在我們基礎的社會保障之外，應當有更為靈活、有效的商業(yè)保險來保障勞動者的權益。”上海金融法院的法官們認為，這個險種，應當起到更為積極的作用。他們專門走訪了國家金融監(jiān)管總局上海監(jiān)管局，并提出雇主責任險的條款規(guī)定可以更為靈活，以起到補充工傷保險職能的建議，得到了積極回應。
國家金融監(jiān)管總局上海監(jiān)管局表示，監(jiān)管部門也會擇機出臺統(tǒng)一的、相對比較容易理解的、不容易產(chǎn)生糾紛的示范性雇主責任險標準條款。
“糾紛多、賠付率高”待解
對于用人單位而言，為員工繳納工傷保險是一項必要且合理的責任。根據(jù)相關保險公司的介紹，用人單位申領工傷保險金的次數(shù)同時也反映該用人單位的勞動安全狀況，可能會招致相應的行政處罰。而雇主責任險賠償與勞動安全記錄無關，且理賠程序相較工傷保險基金申領程序簡單、快捷。
北京德恒律師事務所合伙人閆澤娟在受訪時對記者表示，雇主責任險一般應用于流動性比較強的用工公司，例如餐飲行業(yè)、快遞行業(yè)、勞務行業(yè)，這些行業(yè)為了降低用工風險，會選擇為員工繳納雇主責任險。
《每日經(jīng)濟新聞》記者從業(yè)內獲悉，理賠糾紛多、賠付率高，是雇主責任險經(jīng)營面臨的一大難題。王民分析認為，這一險種賠付率一直很高，背后原因包括條款不清晰，存在欺詐、費率不充足等問題。
崔春霞在受訪就舉例稱，司法實踐中爭議較大的另一種情況是：員工拿到了工傷保險的賠償，單位自行多給了員工另一份賠償，找保險公司理賠雇主責任保險，保險公司拒賠。“這種情況在實踐中比較混亂，法院判賠、不支持賠償?shù)那闆r都出現(xiàn)過。”
“通用的雇主責任保險條款約定，如果拿到了其他保險的賠償，雇主責任險只賠償差額部分，也就是拿到工傷保險賠償了，雇主責任險就不用賠償了。不過司法實踐中，很多地方的法院不認可保險公司條款這種約定，仍然會判保險公司雇主責任險賠償。比如員工因工死亡，工傷保險賠償了85萬，法院判雇主責任險再賠50萬，家屬拿到的賠款是：85萬+50萬。”
閆澤娟表示：“雇主責任險在法律實踐中，一般存在個險團做。雇主責任險的傷殘標準比工傷高，比如同樣的骨折程度，工傷標準可以評九級，雇主責任險可能就評不上級。另外很多雇主在投保時會隱瞞工作屬性導致不能理賠，比如高空作業(yè)的工人不進行如實告知，按照普通工人去投保，一旦出險，保險公司肯定不會理賠。”
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