人身險2023年理賠圖鑒：國壽、平安、泰康等13家公司獲賠率高于97%
保險理賠是保險合同的重要組成部分，也是保險公司履行保險責任的重要環節。
隨著保險業不斷發展，保費規模壯大的同時，關于保險理賠的各項爭議也浮出水面。國家金融監督管理總局發布的2023年一季度保險消費投訴情況通報指出，一季度涉及人身保險公司投訴中共有疾病保險糾紛2692件，占比達18.2%。
中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗指出，好的理賠服務更需要有量化的衡量指標和努力方向。“過去，行業已形成針對保險公司合規經營的衡量指標，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水平的一套客觀的、透明的衡量指標。”
當下，保險公司的理賠服務質量究竟如何？好的理賠服務呈現出哪些趨勢？
2024年開年之際，針對上述問題，南方財經全媒體記者統計25家人身險公司2023年理賠服務報告發現，當下，保險公司理賠服務呈現三大趨勢：一是賠付金額增長、獲賠率升高；二是理賠速度加快，醫療險小額賠付、重疾險一日賠等服務得到普及；三是智能化趨勢顯著，互聯網理賠模式持續創新。
據記者不完全統計，截至當下，已有25家人身險公司發布2023年理賠服務數據，賠付金額共計1702.3億元，中國人壽、平安人壽、新華保險年賠付金額均在百億以上；中郵保險、橫琴人壽、德華安顧人壽賠付金額同比增長超30%。
賠付水平上，泰康養老、中國人壽、平安人壽等13家公司案件獲賠率在97%以上；新華保險等3家公司小額案件獲賠率在99%以上。同時，平安人壽、中國人壽、人保壽險等6家公司最快理賠時速均在1分鐘以內；中國人壽、人保壽險、新華保險等5家公司平均賠付時長低于2天。
25家壽險公司日均賠付68.1億
已公示數據的25家人身險公司中，賠付金額與機構規模高度相關。25家公司共計賠付1702.3億元，其中，中國人壽總賠付金額達599億元、平安人壽為442億元、新華保險為159億元、泰康人壽為94.9億元、泰康養老為94.3億元，人保壽險及平安健康險分別73.42億元及57.8億元。
同時，中郵人壽、橫琴人壽、德華安顧人壽賠付金額較2022年有較大增長，增幅分別為43.97%、32.9%及30.33%；剩余新華保險、中國人壽、農銀人壽等7家公司賠付金額增長亦在10%以上。
值得一提的是，在最受投保人關注的獲賠率數據上，多家公司表現出色。25家公司中，共有13家機構對理賠獲賠率作出公示，相應數字均在97%以上，其中泰康養老以99.9%的獲賠率領先行業。這也意味著，上述公司中，大部分案件均得到較好處理。
部分險企已啟動“重疾一日賠”
重疾險與醫療險是人身險理賠案件中較為主流的兩類。因醫療險主要通過報銷醫療費用方式賠付，重疾險按保額賠付，故而理賠規律上，各家保險公司賠付案件以醫療險居多，賠付金額則以重疾險為重。
以大型保險機構數據為例。理賠年報顯示，2023年，平安人壽重疾理賠總計賠付24.9萬件，占賠付件數5%；賠付金額221億元，占賠付總金額50%。
業內人士指出，重疾險賠付額逐年遞增，出險率呈上升且年輕化趨勢，惡性腫瘤已經成為賠付主因。
統計數據顯示，惡性腫瘤與心腦血管疾病已成為高發疾病。其中，人保壽險、中宏人壽、中郵人壽等10余家公司惡性腫瘤賠付占重疾案件賠付比重均在50%以上，德華安顧人壽惡性腫瘤占比高達91.5%。
同時，中國人壽理賠數據指出，公司承保的25-45歲人群重大疾病發現率已從2013年的萬分之6.3，提升至2022年的萬分之12，重大疾病理賠呈現年輕化的趨勢。
平安人壽理賠數據則指出，各類重疾中，女性應重點留意甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、結直腸惡性腫瘤與宮頸惡性腫瘤；男性則應留意肺惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、結直腸惡性腫瘤、肝惡性腫瘤及胃惡性腫瘤。
面對重疾險賠付，業內人士對記者表示，重疾險最易引發理賠糾紛。“一賠付金額高，保險公司審核更為嚴格，甚至可能存在惡意拒保亂象；二是重疾險條款較多，容易出現‘代理人未對格式條款盡說明義務’一類問題，消費者對條款不了解，進一步產生糾紛。”
記者注意到，針對上述問題，中國人壽、農銀人壽已開啟“重疾一日賠”服務，通過提升理賠、便利理賠流程優化投保人理賠體驗。其中，中國人壽推出的“重疾一日賠”現已涵蓋重大疾病賠付中占比最高的惡性腫瘤和部分心腦血管疾病，2023年賠付24.4萬件，賠付金額近112億元，符合標準的重大疾病賠案中近95%賠案可實現一日賠付。
呼吸道疾病高發 線上問診普及
從醫療保險比例看，當前，我國部分居民已有較好的風險保障意識，多層次醫療保障體系逐步健全。
例如，平安人壽數據顯示，2023年，客戶醫療花費分布中，社保占比達47%、商業保險達37%、自費部分僅為16%；新華保險《康健華尊醫療保險(費率可調)》理賠數據中，特定疾病理賠基礎醫療報銷占比51%、保險公司醫療賠付為45%、客戶承擔部分僅為4%。
疾病方面，多家保險公司理賠報告指出，2023年，我國呼吸道疾病高發，已成為醫療險賠付主因之一。
中郵保險指出，2023年，呼吸系統疾病理賠已占公司疾病出險原因78.42%；平安人壽指出，呼吸道感染已成為0-17歲青少年最高發疾病；人保壽險指出，肺炎、支氣管炎等疾病在秋冬季節發病率達到高峰；平安健康險門診理賠數據則指出，2023年呼吸系統疾病賠款占比達18.6%，同比上升65%。
值得一提的是，在呼吸道疾病高發的秋冬季節，不少保險公司的線上問診服務受到投保人廣泛歡迎。
2023年秋冬季節，肺炎支原體抗體、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、諾如病毒輪番活躍，各地兒童專科醫院以及綜合醫院的兒科出現看病人數暴增、掛號就醫和住院難等現象。在此背景下，對比線下就診，線上問診節省了時間、精力，更能避免病情不明時的交叉感染，為線下醫院分流，緩解醫療資源擠兌問題。
其中，平安人壽推出的平安臻享RUN(2023)在2023年四季度累計咨詢兒童類疾病、發燒類、呼吸道感染等問診數十萬次，為近千位客戶提供門診預約協助服務。
在線報案、理賠比例大幅提升
從行業趨勢看，智能化是保險理賠服務的主要方向之一。隨著傳統保險機構數字化轉型陸續完成、數字化模式運營的互聯網保險持續優化，以及醫療票據、醫療病歷的全面電子化，互聯網保險理賠全面線上化、自動化正在成為可能。
《中國保險理賠服務數字化發展報告》指出，近幾年我國保險公司賠付金額呈現逐年穩步上升趨勢，理賠服務體驗也持續優化，保險公司理賠平均數字化率接近90%。
《2023年互聯網保險理賠創新服務研究報告》顯示，互聯網保險到2030年的保費收入規模將比2022年增長近6倍，或超2.85萬億元，通過互聯網渠道銷售并完成理賠的金額將接近1萬億元。
伴隨互聯網保險用戶規模的持續壯大，買保險容易、理賠難的痛點成為了互聯網保險行業亟須解決的問題。對此，多家保險公司發力智能理賠服務，在便利用戶的同時強化服務能力。
(作者：鄭嘉意，實習生孫海洋)
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