2018年，46歲男子高某不慎崴傷右腳。對一般人而言，這并非大問題，但高某至少有14年糖尿病史。在基礎(chǔ)疾病影響下，他的右腳很快腫脹、潰爛，并迅速向小腿蔓延。
經(jīng)過半個月救治，醫(yī)院仍提出了高位截肢的建議。但高某不甘心就這樣失去自己的腿。經(jīng)人介紹，他轉(zhuǎn)入上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）脈管病科，科主任曹燁民團隊對他進行了緊急救治。經(jīng)過施行一系列中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，高某于8周后出院，此時他的創(chuàng)面基本愈合，成功保住了右腿。
像高某這樣的患者，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科已經(jīng)接診了數(shù)萬名，其中約有97%在經(jīng)過治療后，擺脫了截肢的命運和漫長的痛苦。
目前，這個團隊正致力于將他們有關(guān)糖尿病足的治療方法，向國內(nèi)外更多地方推廣，惠及更多患者。在此過程中，他們也對“中西醫(yī)結(jié)合”如何傳承精華、守正創(chuàng)新，有了更深刻的認識。
古方新用，建立糖尿病足分類治療體系
糖尿病這個臭名昭著的“甜蜜殺手”會攻擊人體多個系統(tǒng)。在我國，8.1%的糖尿病患者會有糖尿病足癥狀，這一常見并發(fā)癥具有難治愈、高致殘、高致死及高復(fù)發(fā)率的特征，且治療開銷巨大，約占糖尿病醫(yī)療費用的1/3，給個人、家庭和社會都帶來了沉重的負擔(dān)。
上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在糖尿病足治療方面成績斐然，能將患者截肢率降低到3%左右，達到了國際先進水平。該院在這一領(lǐng)域的積淀要從70多年前說起。
1953年，一個無錫小伙子——奚九一從上海同德醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，在上海某社區(qū)醫(yī)院任職。后來，毛澤東主席提出“西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)”的號召，西醫(yī)專業(yè)出身的奚九一積極響應(yīng)，師從著名中醫(yī)張近三，并開始重點關(guān)注脈管病研究。
他查閱文獻時，注意到一味古方——“四妙勇安湯”。據(jù)傳，該方是華佗傳下來的，一直以來都有民間醫(yī)生用它治病。自此，他開始用四妙勇安湯治療脈管炎，并由此獲得原衛(wèi)生部頒發(fā)的乙級科技進步獎。
后來，奚九一在四妙勇安湯的基礎(chǔ)上開發(fā)出功效更為全面的“軟堅清脈方”，并發(fā)現(xiàn)這個方子對糖尿病足等脈管病患者有非常好的療效。
看著許多腿腳腐壞、疼痛難耐的人被送到醫(yī)院，有些人苦苦哀求“我寧死也不要鋸掉腿”，奚九一心痛極了。為此，他不斷精進醫(yī)術(shù)，竭力幫助更多人。
對病變的肢體，當(dāng)時的主流療法是先疏通血管，解決肢端缺血問題。但奚九一發(fā)現(xiàn)部分患者在接受血管疏通術(shù)后，感染毒素的擴散反而加速了。經(jīng)過觀察研究，他發(fā)現(xiàn)，糖尿病足至少可以分為“干性壞死（脫疽）”和“濕性壞疽（筋疽）”兩大類——前者主要是血管閉塞缺血導(dǎo)致的壞死；后者主要是肌腱筋膜變性導(dǎo)致的壞死，用傳統(tǒng)療法并不奏效。這項成果1985年被正式報道后，共獲得部級和市局級科技成果獎12項。
奚九一沒有止步于此。他進一步將糖尿病足分成五大類：末梢神經(jīng)變性麻痹型、皮膚變性皮損型、趾跖骨變性萎縮型、血管閉塞缺血壞死型（干性壞死）、肌腱筋膜變性壞死型（濕性壞疽），并在此基礎(chǔ)上制定了分門別類的治療方案。
對于像高某那樣的濕性壞疽患者來說，最好的方法是切開患處、去腐清筋，在中醫(yī)藥的內(nèi)用外敷輔助下，患處很快就長出肉芽并逐漸愈合。
而對干性壞死患者來說，軟堅清脈方能發(fā)揮重要作用。因為這些患者亟須恢復(fù)肢體血液循環(huán)，但現(xiàn)實中高水平外科醫(yī)生往往供不應(yīng)求，再加上很多患者身體狀況不佳，真正能及時接受血管疏通術(shù)的患者少之又少。而軟堅清脈方能促進血管再生，建立側(cè)支循環(huán)，為康復(fù)進程爭取寶貴的時間。
憑借豐富的臨床經(jīng)驗和開拓性的學(xué)術(shù)貢獻，奚九一成為中西醫(yī)結(jié)合治療脈管病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人。2018年，95歲高齡的奚九一溘然長逝，其弟子曹燁民繼承了他的衣缽。
曹燁民在實踐中發(fā)現(xiàn)，很多病人未必能被嚴(yán)格劃分到糖尿病足的某一個大類中，而是同時存在幾種相關(guān)癥狀。因此，他在奚九一等前輩學(xué)者的理論基礎(chǔ)上，進一步提出了糖尿病足的“VNI分類法”：V即血管（vessel），N即神經(jīng)（nerve），I即感染（infect）。這樣具體到某個病人，就能更好地描述其癥狀，并進行有針對性的精準(zhǔn)治療。
“你到曹醫(yī)生那邊碰碰運氣”
“曹醫(yī)生很好，就像神醫(yī)一樣。”在接受《中國科學(xué)報》采訪時，88歲的閻宗文反復(fù)念叨著這句話。
他是老“糖友”了，早在2014年就出現(xiàn)了糖尿病足癥狀，腿疼到幾乎難以走路。之后4年間，他先后輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，均被告知需要動手術(shù)。“我問大夫，手術(shù)有多大把握，大夫說只有50%。我年紀(jì)大了，不敢冒險，生怕手術(shù)失敗我就癱瘓了。”
閻宗文又來到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱中山醫(yī)院），掛了血管外科主任符偉國的號。符偉國對他說：“老先生，以我們目前的醫(yī)學(xué)條件，只有開刀這一個辦法。如果你實在不想動手術(shù)，我替你想個辦法，你到曹醫(yī)生那邊碰碰運氣。”
早在20世紀(jì)50年代，符偉國的老師——中山醫(yī)院血管外科首任主任馮友賢就與奚九一開展了最早的中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的合作。馮友賢常常找奚九一討論如何通過中醫(yī)藥改善患肢的側(cè)支循環(huán)，防止外科手術(shù)后血管吻合處的內(nèi)膜增生。
70年來，兩個團隊一直互通有無：中山醫(yī)院遇到單靠西醫(yī)難以解決的問題，會請奚九一、曹燁民設(shè)法保住病人的腿；而上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在治療時遇到血管堵塞等緊急情況，也會請符偉國團隊來會診。符偉國在奚九一這邊進修過兩年，后來還和中山醫(yī)院另一位醫(yī)生徐欣協(xié)助上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院組建了外科團隊。
在此之前，閻宗文從未想過中醫(yī)可以治他的病。抱著試試看的態(tài)度，他于2018年11月來到上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。曹燁民查看他的病情后，確認是動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管嚴(yán)重狹窄，進而產(chǎn)生脫疽，便給他開了軟堅清脈顆粒，然后定期復(fù)查。
閻宗文后來沒有住院，也沒有動手術(shù)，連續(xù)吃了四五年軟堅清脈顆粒，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在他的腿早已不疼了，也基本能正常行走。“在最困難的時候，是曹醫(yī)生救了我。”閻宗文說。
正如院名“中西醫(yī)結(jié)合”這5個字，在這所醫(yī)院，從奚九一到曹燁民，他們從不拒絕任何一種能幫助患者的技術(shù)和方法。他們用西醫(yī)的手段疏通血管、處理感染，再用中醫(yī)的手段控制壞死、促進再生。在充分利用B超、核磁、CT等先進醫(yī)學(xué)設(shè)備的同時，他們依然保留著“望聞問切”的行醫(yī)傳統(tǒng)。
記者注意到，曹燁民在查房的時候，總是不戴手套，直接觸摸病人的患肢。他對《中國科學(xué)報》說：“你要感受患者的溫度，通過溫度的細微差異判斷病人的血管側(cè)支有沒有建立好，是否還缺血。此外，還要看皮膚顏色、看血管跳動的情況來綜合診斷。”
從2022年7月開始，上海探索開展中醫(yī)“優(yōu)勢病種”的療效價值評價，首批有22個病種入選，其中就包括2型糖尿病性足壞疽。曹燁民作為組長牽頭了相關(guān)試點工作。根據(jù)評估結(jié)果，在使患者康復(fù)的情況下，他們的平均住院費用相比同類純西醫(yī)治療降低了60%以上。
如何惠及更多患者
上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科的這套治療方案已經(jīng)實踐了數(shù)十年，每年都有全國各地，乃至世界各地的患者慕名而來。
曹燁民最難忘的是2000年的一次接診。患者來自浙江省舟山市，抵達上海前，他已經(jīng)在老家治療了很久，但腳上的筋疽還在持續(xù)加重，散發(fā)出難聞的惡臭，人也高燒不退。
情況非常緊急，需要馬上手術(shù)。要想這名患者治愈，至少需要住院四五十天，而當(dāng)時醫(yī)院脈管病科總共只有40張病床，一時難以協(xié)調(diào)。曹燁民一邊安撫病人情緒，一邊趕緊給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)打電話請求加床。領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即同意把其他科室的病床騰出來，當(dāng)天就給患者做了手術(shù)。病人的腳最終保住了。
這件事之后，脈管病科的病床數(shù)從40張增加到80張，之后逐漸增加至今天的224張。同時，他們也致力于優(yōu)化治療方法，縮短療程，以進一步提升醫(yī)院的接診能力。“我們過去一年出院300多名病人，現(xiàn)在一年能出院6000多名病人。”曹燁民說。
然而，面對基數(shù)龐大的糖尿病足患者群體，這個團隊的力量仍是杯水車薪。因此，從奚九一行醫(yī)的年代起，他們就致力于把自己的診療方案推廣出去，但這條路走起來并不容易。
以前述的軟堅清脈方為例，它是上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院最常用的院內(nèi)制劑之一，除能促進血管新生外，還能起到預(yù)防動脈斑塊形成、促進斑塊吸收的作用，對糖尿病等慢性基礎(chǔ)病患者有多方面的助益。這個方子最初是傳統(tǒng)的中藥飲片，需要煎煮、儲存、冷藏，操作煩瑣、難以推廣。后來，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院把這個藥方做成了顆粒沖劑，即軟堅清脈顆粒。考慮到病患大多是糖尿病患者，他們特地用環(huán)糊精替代傳統(tǒng)的糖，作為制劑輔料。
但根據(jù)現(xiàn)行藥品管理法，這類院內(nèi)制劑只能在省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間流通使用，不能跨省使用。這是他們的診療方案在“走出去”的路上，要跨過的諸多門檻之一。
機遇出現(xiàn)在2018年。曹燁民在一場學(xué)術(shù)講座中分享臨床經(jīng)驗，引起了中國科學(xué)院院士、上海中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新中藥研究院院長林國強的注意。
多年前的一次經(jīng)歷，讓林國強對糖尿病足產(chǎn)生了濃厚興趣。那是1994年，中國科學(xué)院上海有機化學(xué)研究所學(xué)術(shù)泰斗、曾參與“兩彈一星”工作的黃耀曾突發(fā)左腳血栓住院，有高位截肢的風(fēng)險。時任所長林國強當(dāng)即請符偉國前來會診。經(jīng)過符偉國兩個多小時精湛的外科手術(shù)，老先生終于脫離了危險，并在十年余生中享有較好的生活質(zhì)量。符偉國后來感嘆，多虧黃耀曾沒有糖尿病，如果是糖尿病足，他們就得另想辦法了。這句話讓林國強印象極其深刻。
因此，聽到曹燁民的分享后，林國強團隊的張建革研究員立刻要來含軟堅清脈方的藥料，在實驗室做了初步對照實驗：相比正常的小鼠，糖尿病模型小鼠在皮膚破潰后恢復(fù)要慢得多；而給另一組小鼠服用軟堅清脈藥后，它們的皮膚愈合就快多了。
2023年起，林國強團隊正式與曹燁民團隊合作，致力于將包括軟堅清脈方在內(nèi)的兩個院內(nèi)制劑開發(fā)為能夠上市的1.1類中藥創(chuàng)新藥，林國強團隊的何世君研究員負責(zé)協(xié)調(diào)完成系統(tǒng)性的臨床前研究工作。
“中藥復(fù)方的研究，與化學(xué)藥物有很大不同，前者的成分和體內(nèi)代謝過程都更為復(fù)雜。”何世君對《中國科學(xué)報》解釋說，“在中藥復(fù)方藥開發(fā)過程中，我們更關(guān)注的是以下問題。第一，復(fù)方里有哪些成分，這是藥學(xué)要回答的問題；第二，這些成分各自發(fā)揮了什么作用，這是藥理學(xué)要回答的問題；第三，這些成分會不會引起不良反應(yīng)，這是毒理學(xué)要回答的問題。中藥復(fù)方新藥的臨床前研究，就是對這些問題的回答過程。”
與此同時，曹燁民也正帶領(lǐng)團隊開展多中心臨床隨機對照研究，即多家醫(yī)院同時招募患者，進行多隊列臨床試驗。這部分研究結(jié)果連同上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院此前數(shù)十年的人用經(jīng)驗，將共同構(gòu)成軟堅清脈方實際療效的臨床證據(jù)。
曹燁民的學(xué)生張永康在博士畢業(yè)后進入了何世君的團隊，開展軟堅清脈方治療糖尿病足的臨床試驗和機制研究工作。雙方團隊希望通過進一步深度合作，更順暢地促成方劑的臨床轉(zhuǎn)化。
“我們希望通過翔實的研究數(shù)據(jù)，明確這些中藥復(fù)方臨床應(yīng)用的優(yōu)勢病種和優(yōu)勢環(huán)節(jié)，以及什么時候可以用、應(yīng)該怎么用，為它們的推廣奠定科學(xué)基礎(chǔ)。”何世君說，“相信有了雙方的緊密配合，轉(zhuǎn)化的路能夠走得更快、更順暢。”
符偉國坦言，在他多年的行醫(yī)實踐中，也時常用軟堅清脈方治療深靜脈血栓。“我抄了很多奚老的方子，臨床效果不錯，但我不會辨證施治，也不懂得其中的原理，因此我相信林院士團隊的工作非常有價值。這種建立在科學(xué)共識上的科學(xué)家與中醫(yī)藥人合作的模式一旦形成，能惠及很多不同種類疾病的患者。”
林國強說，“我在多年調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，每家中醫(yī)院都有數(shù)十種院內(nèi)制劑，其中不少都有比較好的效果，這些都是非常寶貴的醫(yī)學(xué)資源。我們想要做的，就是把中醫(yī)藥文化中的精華傳承下來，用現(xiàn)代的技術(shù)方法進行再加工，用科學(xué)研究證明它們的效果，從而實現(xiàn)守正創(chuàng)新。”
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