129家險企短期健康險賠付率全掃描：12家為負數，最高達754.33%
百萬醫療險真的可以賠到百萬嗎？又到了披露短期健康險綜合賠付率的時間，3月3日，據北京商報記者不完全統計，目前已經有129家險企披露了短期健康險賠付率情況。整體來看，當前行業短期健康險賠付率并不高，近七成險企賠付率不超過50%。不過，不同險企之間存在較大差異，最高的能達到754.33%，最低的為負數。
短期健康險賠付率受哪些因素影響？賠付率越高越好嗎？為何不同保險公司賠付情況差距如此大？
部分險企數據“畸形”
以百萬醫療險為代表的短期健康險一直以保額高、價格便宜的優勢受到消費者的追捧，短期健康險的賠付情況也是廣大消費者最關心的問題之一。
百萬醫療險真的可以賠到百萬嗎？根據《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。3月3日，據北京商報記者不完全統計，目前已經有129家險企如期披露了2023年短期健康險賠付率情況。
整體來看，129家險企2023年短期健康險賠付率中位數為38.83%。分區間來看，9家保險公司2023年短期健康險賠付率超過100%，出現了“賠穿”的情況；32家險企短期健康險賠付率集中在50%―100%這個區間；76家險企短期健康險賠付率處于0―50%區間，占比過半。另有12家險企短期健康險賠付率為負數。
記者在統計中發現，部分險企的短期健康險數據出現了“畸形”的情況。比如比亞迪保險、上海人壽及和諧健康三家保險公司的賠付率均超過了200%，最高的為比亞迪保險，2023年短期健康險賠付率為754.33%。此外，還有四家險企短期健康險賠付率小于-200%，包括國華人壽、國寶人壽、鑫安汽車保險、大家養老保險。短期健康險賠付率最低的大家養老保險，2023年該指標為-55123.58%。
對于數據畸形的情況，多數險企在信息披露時做出了解釋，如賠付率偏高的和諧健康表示，因公司個人短期健康險業務規模較小，2023年總體保費小于50萬元，個別賠案導致綜合賠付率異常。大家養老保險表示，由于公司業務策略調整，自2022年起公司聚焦第三支柱養老保險，個人短期健康保險業務規模較小。由于以往年度未決賠款準備金釋放較多，導致綜合賠付率為負。國寶人壽表示，本次綜合賠付率為負主要原因是統計期間再保后未決賠款準備金的釋放，再保后未決賠款準備金提轉差為負值。同時受部分個人短期健康保險產品停售等原因影響，再保后已賺保費較少，因而綜合賠付率絕對值較大。
整體賠付率偏低
按照計算公式，短期健康險的綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差)÷再保后已賺保費。中國企業資本聯盟副理事長柏文喜告訴北京商報記者，實踐中，短期健康險賠付率的高低還會受到保險公司的核保能力、醫療機構的合作情況、保險產品的定價策略、保險公司的理賠效率等因素的影響。
短期健康險的賠付率越高越好嗎？并不是這樣，如果一款保險產品的賠付率過低，說明保險公司拿到了投保人所交保險費中的更大部分，買這樣的保險原則上是不合算的。但如果短期健康險賠付率過高，則會導致保險公司因不能盈利而停售產品，消費者此前連續多年購買的產品無法續保，也不利于消費者。
如上海人壽便表示，“截至2023年末，賠付率最高的產品及其同系列產品均已停售，其余在售個人短期健康險業務賠付率均低于100%”。
那么，短期健康險賠付率控制在怎樣的區間是合理的？有業內觀點認為，考慮到費用率一般會在30%左右，短期健康險賠付率在60%―70%是比較合理的狀態，能夠使保險公司實現微盈利。
照此來看，當前行業短期健康險賠付率并不高，近七成險企短期健康險賠付率不超過50%。
北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍告訴北京商報記者，當前保險公司短期健康險賠付率偏低，既要看短期健康險當前仍處于發展的初期，參保人整體健康狀況較好，另一方面也要看短期健康險的結構，如財產保險公司和人身保險公司的經營占比，短期醫療保險和疾病保險的比例。也有業內人士指出，從賠付率發展趨勢上看，隨著消費者年齡增長，出險概率也會提高。未來，保險公司短期健康險的賠付率將會呈現上升趨勢。
監管遏制虛標保額
“300萬保額”“200萬醫保外用藥”“600萬特需”……低保費、高保額一直是部分短期健康險的賣點，不過從實際賠付情況來看，很難達到百萬級別的賠付。
近些年，監管也在引導險企合理確定短期健康險保額，遏制虛標保額。2021年初，原銀保監會發布《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，要求保險公司應當根據醫療費用實際發生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。
2023年末，監管部門向相關保險公司傳達了《關于部分短期健康險產品開發規則的通知》，要求保障一般醫療費用的醫療保險，最高保額不得超過600萬元，其中因癌癥住院產生的醫療費用保障不得超過300萬元。保障私立醫院或海外就醫醫療費用的醫療保險，最高保額一般不得超過800萬元。
“一些保險公司在產品設計中會故意虛標保額，而實際上幾乎不可能出現那么高的醫療費用賠付。容易讓消費者以為這種虛標保額的產品保障程度更高、相同價格下更實惠。結果就會引發各家公司競相虛標保額。”業內人士向北京商報記者分析。
對于保險公司來說，該如何平衡消費者的獲得感和自身的承保盈利？柏文喜認為，理賠端，險企需要加強與醫療機構的合作，建立良好的合作關系；在銷售端，也要加大宣傳力度，讓消費者了解短期健康險的保障范圍、保費和賠付條件等信息，合理選擇適合自己的保險產品。
北京商報記者 李秀梅
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