“老年肺炎具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、合并癥多、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)，需要引起臨床醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注，制定更為精細(xì)的診治策略，最大程度地實(shí)施個(gè)體化治療。”近日，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師施毅教授表示。
據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)報(bào)道，截至2022年底，我國(guó)60歲及以上老年人口為2.8億，占總?cè)丝诘?9.8%；65歲及以上老年人口為2.1億，占總?cè)丝诘?4.9%。據(jù)測(cè)算，到2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，而老年人是罹患肺炎的高危人群，如高齡伴隨的肺老化、免疫衰老、衰弱、多種基礎(chǔ)疾病、多重用藥、誤吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。
為加強(qiáng)對(duì)老年肺炎的防治與管理，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織編寫(xiě)了《老年肺炎臨床診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》），并于刊發(fā)在近期《中華結(jié)核和呼吸雜志》。
存在年齡、地區(qū)、季節(jié)差異
數(shù)據(jù)顯示，2019年全球因下呼吸道感染死亡249萬(wàn)人，其中123萬(wàn)是70歲以上老人。30 天病死率在肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)為Ⅱ級(jí)的老年社區(qū)中，獲得性肺炎（CAP）患者僅為0.8%，而在Ⅴ級(jí)患者中高達(dá)33.0%。其中，老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我國(guó)東北、華東省份為高發(fā)地區(qū)；秋冬季為發(fā)病高峰季節(jié)（每年10~12月及次年1~3月）。
《共識(shí)》指出，導(dǎo)致老年CAP的病原體以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則只以革蘭氏陰性菌為主。
“基礎(chǔ)疾病越多、免疫抑制越嚴(yán)重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。”《共識(shí)》通訊作者之一施毅表示。
其中，真菌感染最常見(jiàn)的為曲霉屬、肺孢子菌等。重癥老年患者需關(guān)注軍團(tuán)菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關(guān)注肺炎支原體感染。與非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革蘭氏陰性菌的檢出率除肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌仍位列前三位。
施毅表示，老年肺炎的發(fā)病機(jī)制涉及基礎(chǔ)疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。老年人因機(jī)體老化、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和肺功能改變、罹患多種慢性嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致全身和呼吸道局部防御機(jī)制和免疫功能降低，增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期臥床、吞咽障礙、意識(shí)障礙等導(dǎo)致誤吸是老年人群肺炎發(fā)生的重要原因。
此外，老年患者存在的結(jié)構(gòu)性肺病及全身基礎(chǔ)疾病（如充血性心力衰竭、糖尿病等），也極大地增加了肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。值得關(guān)注的是，老年患者對(duì)缺氧的敏感性較低，容易出現(xiàn)沉默性缺氧，發(fā)生急性疾病時(shí)的通氣反應(yīng)減弱，使早期呼吸道癥狀不明顯，易導(dǎo)致延遲就診或誤診，增加發(fā)生重癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
盡量早期行胸部CT檢查
《共識(shí)》指出，老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；多以乏力、食欲降低、意識(shí)障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病時(shí)病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)缺乏典型特征性改變。
施毅表示，合并基礎(chǔ)疾病比例高會(huì)增加老年人罹患肺炎尤其是耐藥菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和肺炎預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。此外，神經(jīng)精神疾病和抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物的使用也會(huì)增加老年患者罹患吸入性肺炎、壞死性肺炎或肺膿腫、墜積性肺炎或肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。
針對(duì)擬診肺炎的老年患者，尤其是長(zhǎng)期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況，《共識(shí)》建議，應(yīng)盡早行胸部CT檢查；若常規(guī)檢測(cè)方法不能明確病原體且經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效，懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復(fù)雜感染、免疫功能低下時(shí)，應(yīng)通過(guò)有創(chuàng)檢查獲取支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)的同時(shí)行分子生物學(xué)檢測(cè)，比如，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、宏基因組二代測(cè)序（mNGS）、靶向二代測(cè)序（tNGS等）。
盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療
在治療原則方面，《共識(shí)》認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)肺炎類(lèi)型、嚴(yán)重程度和耐藥風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)啟動(dòng)針對(duì)老年肺炎的適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時(shí)，應(yīng)注意老年患者的器官功能、基礎(chǔ)疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應(yīng)用史等。在保證療效的同時(shí)選擇安全、相互作用少的藥物。對(duì)于全身用藥療效不佳的難治性肺炎，可以考慮全身靜脈聯(lián)合下呼吸道局部應(yīng)用抗菌藥物，以增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)。初始治療48~72小時(shí)后應(yīng)及時(shí)判斷療效，及時(shí)根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療，調(diào)整和優(yōu)化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險(xiǎn)因素、痰液引流、改善氧合、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)臟器功能、霧化治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療和康復(fù)治療等。
不過(guò)，老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導(dǎo)致抗菌藥物藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）特性的改變，從而影響給藥方案。
因此，《共識(shí)》建議，根據(jù)老年人獨(dú)特生理特征，如機(jī)體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評(píng)估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對(duì)藥物劑量的影響，結(jié)合抗菌藥物PK/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（PD）特點(diǎn)和治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）手段指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)用藥方案，以保證療效，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生概率和毒性反應(yīng)發(fā)生率。
“肺炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。除門(mén)診輕癥患者外，均應(yīng)積極送檢合格的呼吸道或血液標(biāo)本等進(jìn)行病原微生物及感染相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測(cè)結(jié)果，可行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療。”施毅表示。
預(yù)防大于治療
《共識(shí)》特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于無(wú)合并癥的老年肺炎患者應(yīng)在初始治療48~72小時(shí)后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物學(xué)指標(biāo)和胸部影像學(xué)。通常無(wú)合并癥的老年肺炎患者在初始治療后3~7天臨床癥狀可改善，但體弱者可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。
針對(duì)于老年肺炎患者是否使用糖皮質(zhì)激素的問(wèn)題，《共識(shí)》的意見(jiàn)為謹(jǐn)慎使用。不過(guò)，如因重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定確需使用時(shí)，應(yīng)個(gè)體化給藥并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，避免大劑量長(zhǎng)療程使用糖皮質(zhì)激素。
此外，老年肺炎患者往往存在血容量不足的情況。施毅建議，盡早正確補(bǔ)充液體是重要的輔助措施，尤其是重癥患者。合并心血管疾病的患者應(yīng)警惕過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液導(dǎo)致急性心功能不全。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，老年肺炎患者應(yīng)首選經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)禁忌證的患者推薦48小時(shí)內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
“老年肺炎的預(yù)防至關(guān)重要，如防止誤吸、疫苗接種、改變生活質(zhì)量、強(qiáng)化基礎(chǔ)疾病控制，都有可能降低老年肺炎的發(fā)生率。”施毅表示。
《共識(shí)》推薦，老年人每年接種流感病毒疫苗、23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV 23）或13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV 13），并遵循國(guó)家疫情防控指導(dǎo)方針接種新型冠狀病毒疫苗。
此外，老年人應(yīng)堅(jiān)持戒煙、減少飲酒，進(jìn)行適度的體育鍛煉；定期進(jìn)行牙科檢查，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況和衛(wèi)生習(xí)慣，盡量避免與罹患急性病毒性呼吸道感染兒童的密切接觸。
相關(guān)論文信息：
https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112147-20240611-00328
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